Cancerul de piele: factori de risc, semne, simptome, preventie

Cancerul de piele este o boala care implica cresterea celulelor anormale in tesuturile pielii. In mod normal, pe masura ce celulele pielii imbatranesc si mor, se formeaza celule noi pentru a le inlocui. Cand acest proces nu functioneaza asa cum ar trebui – ca dupa expunerea la lumina ultravioleta (UV) de la soare – celulele cresc mai repede. Aceste celule pot fi necanceroase (benigne), care nu se raspandesc si nu fac rau, sau pot fi canceroase (maligne).

Daca nu este depistat si tratat din timp, cancerul de piele se poate raspandi la tesuturile din apropiere sau in alte zone ale corpului. Daca este identificat si tratat in stadii incipiente, majoritatea persoanelor bolnave se vindeca.

Cancerul de piele apare atunci cand celulele pielii sunt deteriorate de razele ultraviolete (UV) din cauza expunerii repetate la soare si a arsurilor solare. De asemenea, expunerea la radiatiile UV de la aparatele de bronzat si lampile solare poate creste riscul de cancer de piele.

Cele mai frecvente doua tipuri de cancer de piele sunt:

• carcinomul bazocelular;
• carcinomul cu celule scuamoase.

Acestea au o crestere lenta si se raspandesc rar in alte parti ale corpului. Ambele pot fi tratate, dar pot fi desfigurante.

Melanomul, cel mai periculos cancer de piele

Melanomul este cel mai periculos cancer de piele. Desi mai putin frecvent – reprezentand aproximativ 1% din cancerele de piele – melanomul este responsabil pentru majoritatea deceselor cauzate de cancerul de piele. Melanomul se dezvolta rapid si este mai probabil sa se raspandeasca decat carcinomul bazocelular si carcinomul cu celule scuamoase.

Cancerul de piele se dezvolta in principal pe zonele de piele expuse la soare, cum ar fi scalpul, fata, urechile, gatul, buzele, pieptul, bratele, mainile si picioarele. Dar se poate forma si in alte zone, cum ar fi palmele, sub unghiile mainilor si picioarelor si organele genitale.

Factori care cresc riscul de cancer de piele

Pe langa supraexpunerea la razele UV, alti factori care cresc riscul de cancer de piele includ:

• pielea deschisa;
• par blond sau roscat;
• ochi albastri, verzi sau gri;
• piele care se arde usor;
• antecedente familiale de cancer de piele;
• tendinta de a dezvolta alunite sau aparitie anormala sau alunite mari;
• arsuri solare anterioare;
• varsta mai inaintata.

Cel mai bun mod de a-ti reduce riscul de cancer de piele este sa iti protejezi pielea de lumina UV. Foloseste tot timpul protectie solara pe pielea expusa cand stai afara si poarta imbracaminte de protectie, inclusiv ochelari de soare si o palarie cu boruri largi.

Aspectul cancerului de piele

Cancerul de piele arata diferit in functie de tipul lui, existand cateva semne care ridica unele suspiciuni, respectiv:

• Asimetrie: formatiune neregulata si neobisnuita pe piele;
• Chenar: margini neclare sau neregulate;
• Culoare: alunita cu mai mult de o culoare;
• Diametru: mai mare decat o radiera de creion (6 milimetri);
• Evolutie: marire, schimbare in forma, culoare sau dimensiune, acesta fiind cel mai important semn;

Daca te ingrijoreaza o alunita sau o alta leziune a pielii, programeaza-te la medic. Acesta iti va verifica pielea si te va trimite catre un  dermatolog care sa iti evalueze leziunea.

Simptome

Cancerul de piele se dezvolta in principal pe zonele de piele expuse la soare, inclusiv scalp, fata, buze, urechi, gat, piept, brate si maini si pe picioare, dar se poate forma si pe zone care rar vad lumina zilei, precum palme, sub unghii si zona genitala.

Cancerul de piele afecteaza oamenii cu toate nuantele de piele, inclusiv pe cei cu tenul mai inchis. Cand melanomul apare la persoanele cu tonuri inchise ale pielii, este mai probabil sa apara in zonele care nu sunt expuse in mod normal la soare, cum ar fi palme si talpi.

Semne si simptome ale carcinomului bazocelular

Carcinomul bazocelular apare de obicei in zonele corpului expuse la soare, cum ar fi gatul sau fata.

Carcinomul bazocelular poate aparea ca:

• umflatura sidefata sau cu aspect de ceara;
• leziune plata, de culoarea pielii sau maro, asemanatoare unei cicatrici;
• rani cu sange sau crusta care se vindeca si revine;

Semne si simptome ale carcinomului cu celule scuamoase

Cel mai adesea, carcinomul cu celule scuamoase apare pe zonele corpului expuse la soare, cum ar fi fata, urechile si mainile. Persoanele cu pielea mai inchisa la culoare sunt mai expuse riscului de a dezvolta carcinom cu celule scuamoase in zonele care nu sunt adesea expuse la soare.

Carcinomul cu celule scuamoase poate aparea ca:

• un nodul ferm, rosu;
• leziune plata cu o suprafata solzoasa, cu crusta;

Semne si simptome ale melanomului

Melanomul se poate dezvolta oriunde pe corp, in pielea normala sau intr-o alunita existenta, care devine canceroasa. Melanomul apare cel mai adesea pe fata sau pe corpul barbatilor afectati. La femei, acest tip de cancer se dezvolta cel mai adesea pe zona inferioara a picioarelor. Atat la barbati, cat si la femei, melanomul poate aparea pe pielea care nu a fost expusa la soare.

Melanomul poate afecta persoanele de orice nuanta a pielii.

Semnele melanomului includ:

• pata mare maronie cu puncte mai inchise;
• alunita care isi schimba culoarea, dimensiunea sau textura sau care sangereaza;
• leziune mica, cu margine neregulata si portiuni de culoare rosie, roz, alb, albastra sau negru;
• leziune dureroasa cu mancarime;
• leziuni intunecate pe palmele, talpi, varfurile degetelor sau degetele de la picioare sau pe membranele mucoase care captusesc gura, nasul, vaginul sau anus.

Semne si simptome ale cancerelor de piele mai putin frecvente

Alte tipuri mai putin frecvente de cancer de piele includ:

Sarcomul Kaposi: aceasta forma rara de cancer de piele se dezvolta in vasele de sange ale pielii si provoaca pete rosii sau violete pe piele sau pe membranele mucoase.

Sarcomul Kaposi apare in principal la persoanele cu un sistem imunitar slabit, cum ar fi persoanele cu SIDA, si la persoanele care iau medicamente care le suprima imunitatea, cum ar fi persoanele care au suferit transplant de organe.

Alte persoane cu un risc crescut de sarcom Kaposi includ barbati tineri care traiesc in Africa sau barbati mai in varsta de provenienta evreiasca, italiana sau est-europeana.

Carcinom cu celule Merkel: provoaca noduli fermi, care apar pe sau chiar sub piele si in foliculii de par. Carcinomul cu celule Merkel se gaseste cel mai adesea pe cap, gat si corp.

Carcinom al glandei sebacee. Acest cancer neobisnuit si agresiv isi are originea in glandele uleioase din piele. Carcinoamele glandelor sebacee – care apar de obicei ca noduli duri, nedurerosi – se pot dezvolta oriunde, dar cele mai multe apar pe pleoapa, unde sunt adesea confundate cu alte probleme ale pleoapelor.

Daca observi modificari ale pielii care te ingrijoreaza, programeaza-te la medic. Nu toate modificarile pielii sunt cauzate de cancerul de piele, dar este importanta investigarea cauzei.

Tipuri de cancer de piele

Cele mai frecvente tipuri de cancer de piele sunt carcinomul bazocelularsi carcinomul cu celule scuamoase. Mai putin frecvente sunt melanomul si, si mai rar, carcinomul cu celule Merkel, cele doua cauze principale de deces din cancer de piele.

Majoritatea cancerelor de piele incep in stratul superior al pielii, numit epiderma. Principala diferenta dintre cancerele de piele este tipul de celula din care provine fiecare.

Carcinom bazocelular

Este cel mai frecvent tip de cancer de piele, reprezentand aproximativ 80% din cazuri. Incepe in celulele bazale situate adanc in epiderma. El tinde sa creasca lent si este rar sa se raspandeasca in alte parti ale corpului. Dar daca nu sunt tratate, carcinoamele bazocelulare pot creste in zonele apropiate, adanc in piele si pot distruge oasele si tesuturile. Daca nu sunt complet eradicate in timpul tratamentului, pot recidiva. De asemenea, persoanele cu o astfel de forma de cancer de piele au un risc mai mare de recidiva in alta parte.

Carcinom cu celule scuamoase (SCC)

Aproximativ 20% dintre cancerele de piele sunt SCC. Ele incep in celulele scuamoase din partile mijlocii si exterioare ale epidermei. SCC se dezvolta uneori dintr-o crestere precanceroasa a pielii numita keratoza actinica, o zona aspra si solzoasa pe piele care afecteaza de obicei adultii in varsta dupa ani de expunere la soare. SCC-urile au, de asemenea, o crestere lenta, desi este mai probabil ca BCC-urile sa creasca in straturi mai profunde ale pielii si sa se raspandeasca in alte parti ale corpului.

Melanomul

Acest tip de cancer de piele se formeaza din melanocite, celule ale pielii din stratul inferior al epidermei. Melanomul reprezinta doar aproximativ 1% din cancerele de piele, dar este cel mai letal, deoarece melanocitele afectate se pot multiplica si raspandi rapid.

Melanomul (cunoscut si ca melanom malign) este forma de cancer de piele care provoaca cel mai des deces. Apare atunci cand melanocitele (celulele care dau culoarea pielii) incep sa se reproduca necontrolat. Melanomul poate creste rapid si se poate raspandi in alte parti ale corpului.

Melanomul este de obicei vizibil ca o singura pata intunecata pe piele, adesea mai mare de 6 milimetri (mm) in diametru (aproximativ de dimensiunea unei radiere de creion), dar uneori mai mica. Melanomul se poate forma dintr-o alunita existenta sau se poate dezvolta pe piele cu aspect normal. Printre caracteristicile alunitelor care pot creste riscul de melanoma se numara:

• alunita noua, care apare dupa varsta de 30 de ani;
• alunita noua la orice varsta daca se afla intr-o zona rar expusa la soare;
• modificare a unei alunite existente;
• una sau mai multe alunite atipice: alunite care seamana cu un ou prajit, care sunt mai inchise la culoare decat altele sau au o forma neregulata;
• existenta a 20 sau mai multe alunite pe corp cu o lungime mai mare de 2 mm;
• cinci sau mai multe alunite, fiecare mai mare de 5 mm diametru.

Cele mai frecvente locuri pentru melanom sunt:

• fata (in special la persoanele in varsta);
• partea superioara a corpului (in primul rand la barbati);
• picioare (mai ales la femei).

Melanomul poate aparea si in alte parti ale corpului, cum ar fi sub unghiile de la maini sau de la picioare, organele genitale si in interiorul ochiului.

Melanomul este adesea usor de detectat din timp. Verificati-va in mod regulat pielea pentru a depista noi alunite si pentru modificari ale celor existente.

Persoanele cu risc crescut de melanom au nevoie de controale regulate la  dermatolog. Deoarece unele melanoame pot aparea din alunite existente, un medic sau dermatolog poate elimina alunitele atipice, deoarece acestea pot deveni canceroase.

Etape ale dezvoltarii melanomului

Exista cinci etape ale melanomului, de la zero la patru, fiecare fiind definita de grosimea melanomului, cat de adanc a patruns in piele si daca s-a raspandit. Cu cat numarul este mai mare, cu atat boala este mai extinsa si, in general, cu atat prognosticul este mai rau.

Tumorile de pe suprafata pielii pot fi de obicei vindecate, dar cancerele mai profunde sunt mai dificile si uneori imposibil de tratat.

Daca tratamentul incepe atunci cand tumora are o adancime mai mica de 0,75 mm, sansa de vindecare este excelenta. Pentru melanoamele mai profunde, rata de supravietuire este scazuta.

Cauze ale cancerului de piele

Cancerul de piele apare atunci cand au loc mutatii in ADN-ul celulelor pielii. Mutatiile fac ca celulele sa creasca necontrolat si sa formeze o masa de celule canceroase.

Celulele implicate in cancerul de piele

Cancerul de piele incepe in stratul superior al pielii – epiderma. Epiderma este un strat subtire care ofera o acoperire protectoare a celulelor pielii pe care corpul tau le elimina continuu. Epiderma contine trei tipuri principale de celule:

• Celulele scuamoase se afla chiar sub suprafata exterioara si functioneaza ca captuseala interioara a pielii.
• Celulele bazale, care produc celule noi ale pielii, stau sub celulele scuamoase.
• Melanocitele – care produc melanina, pigmentul care confera pielii culoarea sa normala – sunt situate in partea inferioara a epidermei. Melanocitele produc mai multa melanina atunci cand esti la soare pentru a ajuta la protejarea straturilor mai profunde ale pielii.

Celulele unde incepe cancerul de piele determina tipul acestuia si optiunile de tratament. 

Lumina ultravioleta si alte posibile cauze

O mare parte din deteriorarea ADN-ului din celulele pielii rezulta din radiatiile ultraviolete (UV) gasite in lumina soarelui si in luminile folosite la solar. Dar expunerea la soare nu explica cancerele de piele care se dezvolta pe pielea care nu este expusa in mod obisnuit la lumina soarelui. Acest lucru indica faptul ca alti factori pot contribui la riscul de cancer de piele, cum ar fi expunerea la substante toxice sau afectiuni care slabesc sistemul imunitar.

Factori de risc

Factorii care va pot creste riscul de cancer de piele includ:

Piele deschisa. Oricine, indiferent de culoarea pielii, poate face cancer de piele. Cu toate acestea, avand mai putin pigment (melanina) in piele ofera mai putina protectie impotriva radiatiilor UV daunatoare. Daca ai parul blond sau rosu si ochii deschisi la culoare si faci cu usurinta pistrui sau arsuri, ai un risc mai mare sa faci cancer de piele decat o persoana cu pielea mai inchisa la culoare.

Arsuri solare repetate. A avea una sau mai multe arsuri solare cu vezicule in copilarie sau adolescenta creste riscul de a dezvolta cancer de piele ca adult. Arsurile solare la varsta adulta sunt, de asemenea, un factor de risc.

Expunerea excesiva la soare. Oricine petrece mult timp la soare poate dezvolta cancer de piele, mai ales daca pielea nu este protejata de protectie solara sau de imbracaminte. Bronzarea, inclusiv expunerea la lampi si paturi de bronzat, te pune, de asemenea, in pericol. Bronzul este raspunsul la ranirea pielii la radiatiile UV excesive.

Zone insorite sau de mare altitudine: Oamenii care traiesc in clima insorita si calda sunt expusi la mai multa lumina solara decat oamenii care traiesc in clima mai rece. A trai la altitudini mai inalte, unde lumina soarelui este cea mai puternica, te expune si la mai multe radiatii.

Alunite. Persoanele care au multe alunite sau alunite anormale numite nevi displazici prezinta un risc crescut de cancer de piele. Aceste alunite anormale – care arata neregulat si sunt, in general, mai mari decat alunitele normale – prezinta mai multe riscuri decat altele sa devina canceroase. Daca ai antecedente de alunite anormale, urmareste-le in mod regulat pentru modificari.

Leziuni cutanate precanceroase. A avea leziuni ale pielii cunoscute sub numele de keratoze actinice poate creste riscul de a dezvolta cancer de piele. Aceste cresteri precanceroase ale pielii apar de obicei ca pete aspre, solzoase, care variaza in culoare de la maro pana la roz inchis. Sunt cele mai frecvente pe fata, capul si mainile persoanelor cu pielea deschisa a caror piele a fost afectata de soare.

Un istoric familial de cancer de piele. Daca unul dintre parintii sau un frate a avut cancer de piele, este posibil sa ai un risc crescut de a dezvolta boala.

Un istoric personal de cancer de piele. Daca ai dezvoltat cancer de piele o data, risti sa il dezvolti din nou.

Un sistem imunitar slabit. Persoanele cu sistemul imunitar slabit au un risc mai mare de a dezvolta cancer de piele. Acestea includ persoanele care traiesc cu HIV/SIDA si cei care iau medicamente imunosupresoare dupa un transplant de organ.

Expunerea la radiatii. Persoanele care au primit tratament cu radiatii pentru afectiuni ale pielii, cum ar fi eczema si acneea, pot avea un risc crescut de cancer de piele, in special de carcinom bazocelular.

Expunerea la anumite substante. Expunerea la anumite substante, cum ar fi arsenul, poate creste riscul de cancer de piele. 

Diagnosticarea cancerului de piele

Un dermatolog te va intreba daca ai observat modificari ale alunitelor, pistruilor sau altor pete existente pe piele sau daca ati observat cresterea de noi formatiuni pe piele . Medicul iti va examina toata pielea, inclusiv scalpul, urechile, palmele, talpile picioarelor, intre degetele de la picioare, in jurul organelor genitale si intre fese.

Daca medicul suspecteaza existenta cancerului de piele, acesta poate efectua o biopsie. Intr-o biopsie, o proba de tesut este prelevata si trimisa la un laborator unde un patolog o examineaza la microscop. Dermatologul iti va spune daca leziunea este cauzata de cancer de piele, ce tip ai si va discuta despre optiunile de tratament.

Stadiile cancerului de piele

Stadiile cancerului iti spun cat de mult cancer este in corpul tau. Stadiile cancerului de piele variaza de la stadiul 0 la stadiul IV. In general, cu cat numarul este mai mare, cu atat cancerul s-a raspandit mai mult si cu atat este mai greu de tratat. Dar stadializarea melanomului este diferita de cancerele de piele non-melanom care incep in celulele bazale sau scuamoase.

Stadializarea melanomului

• Stadiul 0 (melanomul in situ): melanomul se afla doar in stratul superior al pielii.
• Stadiul I: Melanomul are un risc scazut si nu exista dovezi ca s-a raspandit. In general, este vindecabil prin interventie chirurgicala.
• Stadiul II: Are unele caracteristici care indica faptul ca este probabil sa recidiveze, dar nu exista dovezi de raspandire.
• Stadiul III: Melanomul s-a raspandit la ganglionii limfatici din apropiere sau la pielea din apropiere.
• Stadiul IV: Melanomul s-a raspandit la ganglionii limfatici mai indepartati sau la piele sau s-a raspandit la organele interne.

Stadializarea non-melanomului

• Stadiul 0: Cancerul este doar in stratul superior al pielii.
• Stadiul I: Cancerul se afla in straturile superioare si mijlocii ale pielii.
• Stadiul II: Cancerul se afla in straturile superioare si mijlocii ale pielii si evolueaza afectand nervii sau straturile mai profunde ale pielii.
• Stadiul III: Cancerul s-a raspandit dincolo de piele pana la ganglionii limfatici.
• Stadiul IV: Cancerul s-a raspandit in alte parti ale corpului si in organe precum ficatul, plamanii sau creierul.

Tratarea cancerului de piele

Tratamentul depinde de stadiul cancerului. Uneori, o singura biopsie poate indeparta tot tesutul canceros daca este mic si limitat la suprafata pielii. Alte tratamente comune pentru cancerul de piele, utilizate singure sau in combinatie, includ:

Crioterapia: dermatologul foloseste azot lichid pentru a ingheta cancerul de piele. Celulele moarte se desprind dupa tratament.

Chirurgie prin excizie: dermatologul indeparteaza tumora si pielea sanatoasa din jur pentru a fi sigur ca tot cancerul a disparut.

Chirurgie Mohs: dermatologul indeparteaza numai tesutul bolnav, salvand cat mai mult tesut normal din jur. Medicii folosesc aceasta modalitate de tratament pentru a trata cancerele bazocelulare si scuamoase si, uneori, alte tipuri de cancer de piele care se dezvolta in apropierea zonelor sensibile sau importante din punct de vedere cosmetic, cum ar fi pleoapele, urechile, buzele, fruntea, scalpul, degetele sau zona genitala.

Chiuretaj si electrodesicare: dermatologul foloseste un instrument cu o margine ascutita, bucla pentru a indeparta celulele canceroase pe masura ce se zgarie tumora. Apoi, folosesc un ac electric pentru a distruge orice celule canceroase ramase. Medicii folosesc adesea aceasta metoda pentru a trata cancerele bazocelulare si scuamoase si tumorile precanceroase ale pielii.

Chimioterapia: dermatologul sau oncologul utilizeaza medicamente pentru a distruge celulele canceroase. Medicamentele anticancer pot fi aplicate direct pe piele (chimioterapia topica) daca sunt limitate la stratul superior al pielii sau sunt furnizate prin pastile sau intravenos, daca procesul canceros s-a raspandit in alte parti ale corpului.

Imunoterapie: oncologul va realiza un plan de tratament medicamentos pentru a iti antrena sistemul imunitar sa ucida celulele canceroase.

Terapie cu radiatii: medicul radiolog  foloseste radiatiile pentru a ucide celulele canceroase sau pentru a le impiedica sa creasca si sa se divizeze.

Terapie fotodinamica: dermatologul iti aplica medicamente pe piele, pe care le activeaza cu o lumina fluorescenta albastra sau rosie. Aceasta terapie distruge celulele precanceroase.

Complicatii si efecte secundare ale tratamentului

Efectele secundare ale tratamentului pentru cancerul de piele depind de ce tratamente considera medicul ca vor functiona cel mai bine. Chimioterapia pentru cancerul de piele poate duce la greata, varsaturi, diaree si caderea parului. Alte efecte secundare sau complicatii ale tratamentului cancerului de piele includ:

• sangerare;
• durere si umflare;
• cicatrici;
• leziuni ale nervilor;
• infectia pielii;
• recidiva tumorii dupa ce a fost indepartata.

Prevenirea cancerului de piele

Pentru a ajuta la prevenirea cancerului de piele, respecta regulile standard de protectie solara, respectiv:

Foloseste crema de protectie solara: aplicati protectie solara cu 15 pana la 20 de minute inainte de a iesi afara, apoi reaplica la fiecare doua ore. Foloseste din plin pentru a acoperi zonele expuse ale fetei si corpului.

Atunci cand alegi o protectie solara, orienteaza-te dupa acoperirea cu spectru larg, numarul factorului de protective soalara si rezistenta la apa.

Acoperire cu spectru larg. Aceasta inseamna ca crema de protectie solara protejeaza impotriva razelor solare UVB – principala cauza a arsurilor solare – si a UVA, care patrunde mai adanc in piele si contribuie la imbatranirea pielii si la ridurile. Ambele tipuri de raze UV pot deteriora ADN-ul, crescand riscul de cancer de piele.

SPF. Aceasta reprezinta factorul de protectie solara. Cu cat este mai mare numarul SPF, cu atat este mai mare protectia. De exemplu, SPF 30 blocheaza 97% din razele UVB, iar SPF 50 blocheaza 98%. Orice mai mare de 70 SPF nu ofera multa protectie suplimentara. Ramai cu protectie solara cu un SPF de 30 pana la 50.

Rezistenta la apa. Nicio crema de protectie solara nu este rezistenta la apa, dar crema de protectie solara rezistenta la apa rezista la apa si transpiratie pentru o perioada limitata de timp. Cel mai bine este sa aplici din nou protectie solara dupa ce ai iesit din apa sau daca ai transpirat mult.

Tinuta. Poarta o palarie cu boruri largi si ochelari de soare care blocheaza lumina soarelui din lateral. In ceea ce priveste imbracamintea, opteaza pentru fibre sintetice, precum poliester, lycra, nailon si acril. Acestea au fire elastice care strang fibrele, ceea ce reduce spatiile dintre ele si astfel blocheaza mai mult din razele UV ale soarelui. Culoarea conteaza, de asemenea. Culorile mai inchise protejeaza mai bine pielea impotriva razelor UV decat culorile mai deschise.

Unele marci de imbracaminte ofera imbracaminte special conceputa pentru protectie solara, care este marcata cu o eticheta si un numar UPF (factor de protectie impotriva ultravioletelor). Numarul indica ce fractie din razele UV ale soarelui poate patrunde in tesatura si poate ajunge la piele. De exemplu, o camasa cu un UPF de 50 permite doar o cincizecime din razele soarelui sa treaca, conform Skin Cancer Foundation.

Timp. Evita soarele intre ora 10.00 si 14.00, cand expunerea la radiatii ultraviolete (UV) este la apogeu.

Verifica-ti pielea. Mergi la control la dermatolog o data la doi ani. Cei cu cancer de piele anterior sau istoric familial puternic ar trebui verificati mai des. De asemenea, fii cu ochii pe pielea ta. Verifica-ti periodic corpul in oglinda pentru pete neobisnuite, excrescente sau alunite suspecte. Consulta medicul sau dermatologul daca observi pete, excrescente sau alunite suspecte care devin mai mari, devin mai intunecate sau isi schimba forma.

Surse:

my.clevelandclinic.org

mayoclinic.org

health.harvard.edu