Autism: cauze, simptome, tratament

Tulburarile din spectrul autismului (TSA) reprezinta un grup de afectiuni complexe de dezvoltare a creierului. Termenul acopera mai multe boli, inclusiv tulburarea autista, sindromul Asperger si sindromul Rett. Aceste tulburari se manifesta prin dificultati in interactiunea si comunicarea sociala, o gama restransa de interese si activitati, ce au caracter repetitiv.

De cele mai multe ori, sunt diagnosticate in copilarie, in jurul varstei de doi ani, si persista in adolescenta si la maturitate. Pe termen lung, pot aparea probleme la scoala, la locul de munca si in societate, in general. Un numar redus de copii se dezvolta normal in primul an de viata, iar apoi trec printr-o perioada de regres, intre 18 si 24 de luni de viata. Desi nu exista un antidot pentru autism, tratamentul timpuriu poate imbunatati considerabil viata multor copii. In continuare, poti citi mai multe despre cauzele si factorii de risc, simptomele bolii, principalele forme de autism, cum este diagnosticat si cum se trateaza.

• Cauze
• Simptome
• Tipuri de autism
• Diagnostic
• Tratament
• Preventie
• Lucruri mai putin cunoscute despre autism

Cauze

Nu se cunoaste cu exactitate cauza autismului. Avand in vedere complexitatea bolii, diversitatea si gradele diferite de severitate ale simptomelor, se crede ca genele si factorii de mediu joaca un rol determinant in aparitia autismului.

• Genele – mai multe gene sunt implicate in tulburarile din spectrul autismului. Pentru unii copii, autismul este asociat cu o boala genetica, asa cum se intampla in cazul sindromului Rett sau al sindromului X fragil. Pentru alti copii, mutatiile genetice pot creste riscul de aparitie a bolii. In alte cazuri, genele pot afecta dezvoltarea creierului sau modul de comunicare dintre neuroni si/sau pot determina severitatea simptomelor. Unele mutatii genetice sunt mostenite, in timp ce altele apar spontan, fara o cauza determinata;

• Factorii de mediu – cercetarile inca sunt in curs, insa se crede ca factori precum infectiile virale, medicamentele (de exemplu, acidul valproic si talidomida) sau complicatiile din timpul sarcinii ori chiar poluantii din aer ar putea juca un rol in declansarea autismului.

Una dintre cele mai populare controverse este legatura dintre autism si vaccinurile din copilarie. In ciuda studiilor amanuntite, nu s-au descoperit date reale, care sa ateste o astfel de legatura. De fapt, studiul de la care a pornit aceasta discutie a fost retras, deoarece a avut o proiectare deficitara si folosea metode puse sub semnul intrebarii de catre cercetatorii care au dorit sa repete experimentele.

Factori de risc

Pe langa factorii de mai sus, despre care se considera ca sunt implicati in aparitia autismului, exista si o serie de factori care se crede ca ar influenta dezvoltarea bolii. Acestia includ:

• Ereditatea – copiii care au un frate cu autism au un risc mai mare de a dezvolta boala. De asemenea, este posibil ca parintii sau alte rude ale copilului sa aiba probleme minore de socializare sau comunicare si/sau sa adopte comportamente specifice bolii;
• Utilizarea de antidepresive in primele trei luni de sarcina;
• Deficitul nutritional in primele luni de sarcina si lipsa acidului folic;
• Greutatea scazuta la nastere si anemia neonatala;
• Unele infectii materne in sarcina, cel mai adesea rubeola;
• Privarea de oxigen a creierului copilului la nastere;
• Nasterea prematura;
• Macrocefalia – cresterea anormala a materiei nervoase cerebrale – se crede ca este responsabila pentru aproximativ 20% dintre cazurile de autism;
• Expunerea intrauterina la cantitati mari de testosteron;
• Varsta parintilor – este posibil sa existe o legatura intre copilul nascut din parinti mai in varsta si prezenta autismului, insa sunt necesare studii suplimentare pentru a dovedi certitudinea acestui aspect.

In plus, copiii care sufera de anumite afectiuni au un risc mai mare de autism. Pe lista acestora se afla:

• Unele tulburari genetice – sindromul X fragil, sindrom Angelman, sindromul duplicarii cromozomului 15, scleroza tuberoasa;
• Tulburarile gastrointestinale – enterocolita, boala inflamatorie intestinala, constipatia cronica, intoleranta la lactoza, colita, esofagita, gastrita, duodenita si altele;
• Epilepsia – se crede ca aproximativ 39% dintre copiii care sufera de autism au convulsii si epilepsie;
• Tulburarile de somn;
• Dificultatile in procesarea senzatiilor – hipersensibilitate sau hiposensibilitate la sunete, lumina, intuneric, atingeri;
• Dorinta de a manca lucruri care nu sunt alimente;
• Icterul – unele studii au descoperit o legatura intre bebelusii cu un nivel crescut al bilirubinei si tulburarile din spectrul autist;
• Neurofibromatoza (boala von Recklinghausen) – se manifesta prin pete tegumentare, de culoarea cafelei cu lapte, si tumori cutanate, situate de-a lungul nervilor periferici. Pot aparea deficiente la invatare, pierderea auzului, complicatii cardiovasculare, pierderea vederii si durerea severa;
• Fenilcetonuria netratata – este o afectiune genetica grava, determinata de o problema a metabolizarii fenilalaninei, un aminoacid prezent in unele alimente. In absenta tratamentului, poate duce la intarziere mintala cu instalare progresiva (oligofrenie fenilpiruvica). Persoanele care au fenilcetonurie au un risc mai mare de autism;
• Sindromul alcoolismului fetal – apare ca urmare a consumului de alcool in sarcina. Alcoolul ajunge, prin cordonul ombilical, in lichidul amniotic si in sangele fatului. Se manifesta prin malformatii craniofaciale, intarzierea cresterii, anomalii ale sistemului nervos, malformatii ale organelor interne. Cercetarile arata ca bebelusii care au sindromul alcoolismului fetal au un risc mai mare de autism;
• Tonusul muscular scazut – aproximativ 30% dintre copiii cu autism au un tonus muscular redus, ce poate limita abilitatile motorii;
• Alergiile si imunitatea scazuta – se manifesta prin eruptii pe piele, sensibilitate gastrointestinala, infectii ale urechii.

Simptome

Exista mai multe semne si simptome care indica autismul, iar acestea pot varia ca intensitate si afecteaza frecvent comportamentul copiilor.

Pe de-o parte, apar dificultati in comunicarea sociala, ce se manifesta prin:

• Schimbarea gandurilor si a sentimentelor in raport cu ceilalti;
• Comunicarea nonverbala, precum contactul vizual, intelegerea si folosirea limbajului corporal si a expresiilor faciale;
• Dezvoltarea, mentinerea si intelegerea relatiilor interpersonale.

Un al doilea aspect al bolii vizeaza existenta unor modele repetitive de comportament, ce pot include:

• Miscari repetate;
• Repetarea unor cuvinte sau propozitii;
• Adoptarea unei rutine inflexibile si rezistente la schimbare;
• Interese restranse, care au caracter intens;
• Reactii intense sau, din contra, nule la senzatii fizice, gust, miros, texturi.

Tipuri de autism

Exista mai multe forme de autism, fiecare avand manifestari diverse, ce pot afecta fiecare persoana in moduri diferite si pot varia in intensitate. Potrivit Manualului de Diagnostic si Statistica al Tulburarilor Mintale DSM-5 al Asociatiei Americane de Psihiatrie, exista cinci subtipuri autiste: sindromul Kanner sau autismul tipic, sindromul Asperger, sindromul Rett, tulburarea dezintegrativa infantila sau a copilariei si tulburarea pervaziva nespecifica de dezvoltare. Poti citi mai multe despre fiecare, ceva mai jos.

Sindromul Kanner

Numit si autism tipic sau precoce, sindromul Kanner a fost descris pentru prima oara de catre psihiatrul Leo Kanner, pe baza datelor de la 11 copii, in perioada 1932-1943. Acesta a notat urmatoarele simptome comune:

• Absenta contactului emotional cu alte persoane;
• O dorinta intensa pentru rutina;
• Absenta vorbirii sau anomalii de comunicare;
• Fascinatie pentru mutarea unor obiecte;
• Un nivel ridicat al capacitatii vizual-spatiale, insa dificultati majore de invatare in alte situatii;
• Un aspect alert si inteligent.

Observatiile lui Kanner au fost folosite in primele studii legate de autism. In general, copiii si adultii care se confrunta cu toate aceste simptome sufera de dizabilitati si reprezinta cazurile severe de autism.

Sindromul Asperger

Sindromul Asperger a fost descris pentru prima oara in 1944 in Viena, boala fiind introdusa in Manual de diagnostic si statistica al tulburarilor mintale (DSM) abia in 1994. Are in comun cu autismul tipic dificultatile in interactiunile sociale si comportamentul strict si repetitiv.

Insa bolnavii de Asperger nu au intarzieri in limbaj, gandire sau comportamente usor adaptabile la cei din jur. Sunt stangaci si ies in evidenta prin acest lucru mult mai mult decat persoanele cu autism clasic. La inceput, poate fi diagnosticat gresit, ca Sindromul Tourette, tulburare de hiperactivitate cu deficit de atentie (ADHD) sau tulburare obsesiv-compulsiva. Similar autismului clasic, boala nu are antidot. Este una dintre cele mai raspandite forme de autism si afecteaza 35 din 10.000 de persoane.

Multe persoane cu Asperger au talente exceptionale in lucrurile care le obsedeaza. Se crede ca persoane precum Albert Einstein, Andy Warhol, Vladimir Nabokov sau Ludwig Wittgenstein au avut sindromul Asperger.

Sindromul Rett

Identificat pentru prima orara de medicul austriac Andreas Rett in 1965, sindromul cu acelasi nume reprezinta o afectiune neurologica degenerativa complexa, ce afecteaza predominant fetele; baietii cu sindromul Rett decedeaza dupa nastere. Este mai rara decat alte forme de autism, afectand 1 din 10.000 de fete. Din jurul varstei de 18 luni, persoanele devin dependente de ajutorul celor din jur.

Se manifesta prin reducerea tonusului muscular (hipotonia), probleme de comunicare si miscarea spontana a mainilor. Afectiunea are complicatii precum convulsii, scolioza si probleme de somn. Apare ca urmare a unei mutatii a genei MECP2 de pe cromozomul X.

Tulburarea dezintegrativa infantila sau a copilariei

Tulburarea dezintegrativa infantila, sindromul Heller sau psihoza dezintegrativa este o forma de autism in care copiii se dezvolta normal pana in jurul varstei de 3-4 ani. Apoi, in decursul catorva luni, incep sa piarda capacitatea de comunicare, abilitatile motorii si sociale invatate. Degradarea poate fi atat de rapida, incat copilul poate deveni constient de aceste schimbari si incepe sa puna intrebari.

Unii copii descriu sau par a reactiona la halucinatii, insa cel mai frecvent simptom este pierderea abilitatilor dobandite. Este una dintre formele de autism cu impact devastator asupra intregii familii. Afecteaza aproximativ 1,7 cazuri la 100.000 de persoane.

Pana la varsta de 10 ani, se pierd abilitati precum:

• Comunicarea si exprimarea propriilor ganduri;
• Ascultarea si intelegerea limbajului si a cuvintelor celor din jur;
• Relationarea cu persoanele din imediata apropiere;
• Controlul asupra vezicii urinare si intestinului gros;
• Abilitatile motorii.

Atunci cand boala se instaleaza mai tarziu de varsta de patru ani, poate fi asociata cu afectiuni precum:

• Bolile de depozitare a lipidelor – lipidele se acumuleaza in exces la nivelul creierului si al sistemului nervos;
• Panencefalita sclerotica subacuta – apare ca urmare a unei infectii cronice a creierului de catre o forma a virusului rujeolei. Cauzeaza inflamatia creierului si moartea neuronilor;
• Scleroza tuberoasa (TSC) – o afectiune genetica, in care se formeaza tumori in creier si pe organe precum rinichii, inima, plamanii, ochii si pielea;
• Leucodistrofie – mielina care acopera axonii neuronilor nu se dezvolta normal si duce la degradarea materiei albe din creier.

Tulburarea pervaziva nespecifica de dezvoltare

Tulburarea pervaziva nespecifica de dezvoltare este diagnosticata in jurul varstei de 3-4 ani. Copiii afectati se impart in trei categorii:

• Un grup functional, aproximativ 25%, are simptome asemanatoare cu sindromul Asperger, insa difera in dezvoltarea comunicarii si a unor usoare probleme cognitive; sindromul Asperger nu se manifesta, in general, prin debilitate mintala sau probleme de vorbire;
• Grupul al doilea, tot aproximativ 25%, are simptome asemanatoare autismului clasic, insa este posibil sa nu aiba toate simptomele;
• Grupul al treilea, in jurul a 50%, are simptome asociate spectrului autismului, insa comportamentele repetitive au o frecventa redusa spre moderata.

Diagnostic

Diagnosticarea se pune, de regula, conform Manualului de diagnostic si statistica al tulburarilor mintale (DSM-5). Potrivit acestuia, diagnosticul este pus in functie de mai multe criterii, dupa cum urmeaza.

Deficit in comunicarea sociala si in interactiunile sociale in contexte diferite:

• Deficit in reciprocitatea social-emotionala, ce poate varia, de la dificultati in abordarea unei situatii sociale intr-o conversatie unu-la-unu la reducerea dorintei de a impartasi lucruri care ii intereseaza si emotii. Dificultate in initiere si reciprocitate in interactiuni sociale;
• Deficit in comunicarea nonverbala, folosita in interactiunile sociale, ce poate varia, de la o comunicare nonverbala deficitara la anomalii in contactul vizual, limbajul corpului si incapacitatea de a intelege gesturile altor persoane. De asemenea, se poate observa lipsa expresiilor faciale si a comunicarii nonverbale;
• Deficit in dezvoltarea, mentinerea si intelegerea relatiilor interumane. Poate varia, de la dificultate in adaptarea comportamentului la situatii sociale la dificultati in impartasirea gandurilor sau integrarea in colectiv. Poate include absenta interesului fata de alte persoane.

Comportament restrictiv, repetitiv, interese si obiceiuri fixe, cu tendinte obsesive, ce poate include:

• Miscari motorii repetitive, folosirea neobisnuita a unor obiecte (de exemplu, jucarii), cuvinte repetitive, aranjarea jucariilor in linie dreapta, repetarea cuvintelor unei alte persoane (ecolalia);
• Insistenta pentru rutina, inflexibilitate, adoptarea unor obiceiuri asemanatoare unui ritual, anomalii verbale sau comportamentale precum agitatie in cazul unor schimbari, dificultate in tranzitie, gandire rigida, adresare ritualica, nevoia pentru aceeasi mancare in fiecare zi;
• Interese stricte, fixe, asupra carora se concentreaza profund, atasare intensa fata de anumite activitati sau obiecte, o perseverenta excesiva;
• Hiper sau hiporeactivitate la sunete sau alte aspecte legate de mediu, de exemplu, indiferenta aparenta la durere/diferente de temperatura, mirosirea excesiva a unor obiecte, fascinatie fata de miscare sau lumina.

Simptomele pot fi prezente inca din primele luni de viata, insa incep sa fie observate abia atunci cand cel mic este fortat sa ia parte la activitati sociale. Acestea pot fi:

• insotite sau nu de dificultati intelectuale;
• insotite sau nu de probleme de comunicare;
• asociate cu alte probleme de comportament sau neurodezvoltare;
• asociate cu fenomene precum catatonia;
• asociate cu afectiuni genetice.

Comportamentele care pot pune probleme in situatii sociale includ:

• Deficitul in comunicarea sociala, in situatii precum salutul si purtarea unei conversatii;
• Dificultati in adaptarea comunicarii la context si la nevoile celui care asculta, de exemplu, vorbirea in contextul salii de clasa sau al locului de joaca, precum si adaptarea vorbirii de la copii la adulti;
• Dificultati in urmarea instructiunilor verbale sau a firului povestii, incapacitatea de a-si reformula cuvintele pentru a se face inteles;
• Dificultati in intelegerea lucrurilor care nu sunt exprimate in mod explicit (de exemplu, realizarea de deductii), intelegerea expresiilor, a umorului, a metaforelor si a cuvintelor ce au intelesuri diferite, in functie de context.

Tratament

Tratamentul autismului este folosit pentru ameliorarea simptomelor si pentru a ajuta la dezvoltarea comportamentala a copilului si nu vindeca boala. Poti citi mai jos despre principalele forme de tratament in autism.

Terapie comportamentala si verbala

Tulburarea de spectru autist poate afecta orice familie, indiferent de zona geografica, rasa, etnie sau nivel de educatie. Terapia comportamentala si verbala nu vindeca boala, insa interventia timpurie intensiva poate ajuta pana la 50% dintre copii sa aiba o viata independenta.

Terapia va ajuta copilul sa vorbeasca in mod structurat, sa se comporte si sa fie independent. In absenta terapiei, simptomele se agraveaza in timp si pot duce la necesitatea de institutionalizare a viitorului adult.

Una dintre cele mai cunoscute forme de terapie este analiza aplicata a comportamentului (ABA sau Applied Behavior Analysis). Aceasta consta in insusirea treptata si mecanica a unor comportamente, gesturi si activitati si inlaturarea celor rigide, specifice bolii.

Alte forme de terapie sunt TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children) si PECS (Picture Exchange Communication System).

TEACCH se refera la dezvoltarea potentialului de comunicare si autonomie al copilului. Nu este un sistem de invatare, ci de management al comportamentului, avand drept obiectiv obtinerea cooperarii din partea sa. De asemenea, programul vizeaza organizarea programului zilnic si mai multa predictibilitate pentru copilul autist.

PECS dezvolta comunicarea la copiii cu autism, prin intermediul unui sistem de imagini. Copiii care nu vorbesc pana la varsta de 4-5 ani au nevoie de un sistem complex de comunicare, ce nu poate fi intuit de parinti. Neputand vorbi, copiii au in continuare nevoie sa comunice, iar acest lucru se poate realiza prin imagini ce denumesc lucruri pe care acestia vor sa le transmita: apa, mancare, jucarii, toaleta, somn, durere.

Tratament medicamentos

Nu exista medicamente care pot vindeca autismul, insa exista forme de tratament ce pot diminua simptomele. Pentru a reduce comportamentele repetitive si ritualice, se pot folosi inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI), cum sunt fluoxetina, fluvoxamina si paroxetina. Astfel de medicamente au efecte secundare, precum agitatie, anxietate, indigestie, diaree sau constipatie, ameteala, vedere incetosata, probleme de somn, transpiratie excesiva, absenta poftei de mancare.

Pentru a reduce comportamentele antidistructive, medicul poate recomanda antipsihotice, asa cum este risperidona. Aceasta are efecte secundare, precum cresterea in greutate si tulburarile de miscare.

Stabilizatorii starii de dispozitie si psihostimulantele pot ajuta persoanele neatente, impulsive sau hiperactive.

Dieta

Nu exista o dieta speciala pentru persoanele cu autism, insa promotorii programelor de terapie sustin ca schimbarea dietei poate ajuta la ameliorarea problemelor de comportament si contribuie la imbunatatirea calitatii vietii.

In general, se recomanda evitarea aditivilor alimentari, a colorantilor si a indulcitorilor. Sunt indicate alimentele sanatoase, precum fructele si legumele proaspete, carnea slaba, pestele si grasimile nesaturate (ulei de masline, avocado, nuci, seminte).

Preventie

Autismul nu poate fi prevenit, insa interventia timpurie ajuta la imbunatatirea comportamentului, sustine invatarea si dezvoltarea capacitatii de comunicare. Desi boala nu poate fi vindecata, copiii pot invata sa devina functionali si sa dobandeasca o independenta cel putin partiala.

Ca parinte, nu poti preveni imbolnavirea copilului, insa poti lua masuri pentru a creste probabilitatea de a naste un copil sanatos. Acestea includ:

• Un stil de viata sanatos – mergi regulat la consult medical, fa miscare si adopta o dieta echilibrata. De asemenea, in timpul sarcinii, urmeaza sfaturile medicului si ia vitaminele si suplimentele recomandate;
• Nu lua medicamente in sarcina, fara a consulta medicul ginecolog. Acest lucru este cu atat mai important in cazul medicamentelor anticonvulsive;
• Evita alcoolul in sarcina – orice timp de bautura alcoolica poate face rau fatului;
• Daca suferi de anumite afectiuni, intereseaza-te si urmeaza tratamentul;
• Vaccineaza-te – asigura-te ca ti-ai facut vaccinul impotriva rubeolei, inainte de a ramane insarcinata.

Lucruri mai putin cunoscute despre autism

Potrivit datelor furnizate de Centrul pentru Prevenirea si Controlul Bolilor (CDC), unul din 68 de copii este diagnosticat cu o tulburare de spectru autist. Aceleasi date arata ca afectiunea este de 4,5 ori mai raspandita printre baieti decat la fete. Astfel, unul din 42 de baieti este afectat, iar in cazul fetelor, una din 189.

Cercetatorii au descoperit ca diagnosticul stabilit la varsta de doi ani este, de obicei, corect. De aceea, inca de la aceasta varsta, se pot aplica teste psihologice. Desi unii parinti raporteaza simptome inca de la varsta de un an, de cele mai multe ori, diagnosticul are loc in jurul varstei de trei ani, din cauza intarzierii de limbaj sau a dificultatilor de integrare la gradinita. Un caz particular este sindromul Asperger, care este diagnosticat in jurul varstei de sase ani, atunci cand copilul merge la scoala, iar dificultatile de socializare devin evidente.

Se estimeaza ca 44% dintre copii au un nivel al inteligentei mediu si peste medie. Studiile arata ca autismul presupune un profil atipic de functionare neurocognitiva, ce implica existenta unor abilitati inalte, cu deficiente majore in alte domenii. De exemplu, unii copii cu autism au abilitati matematice extraordinare sau o memorie exceptionala pentru cifre si informatii dintr-un anumit domeniu. Mintea lor gaseste logica si ordinea intr-o structura de elemente vizuale de interes, insa pot fi neajutorati in a intelege concepte verbale, mai ales notiuni abstracte. Cu alte cuvinte, pot fi genii matematice, insa pot avea dificultati in a intelege glumele sau ironiile celorlalti.

Un alt lucru important este ca, odata cu trecerea anilor, pot aparea mecanisme compensatorii. Potrivit CDC, aproximativ 13% dintre copiii diagnosticati nu se mai incadreaza in criteriile specifice tulburarii de spectru autist, dupa un timp sau dupa o perioada de terapie. O posibila explicatie, spun cercetatorii, este ca diagnosticul este pus exclusiv pe baza observatiilor comportamentului copilului facute de parinti si/sau specialisti. In acest context, autismul poate fi subdiagnosticat sau supradiagnosticat. Supradiagnosticarea este mai frecventa in cazul baietilor, iar subdiagnosticarea apare mai ales la fete, deoarece anumite comportamente sunt mai subtile. Fetele cu autism au mai putine comportamente repetitive, precum fluturatul mainilor sau rezistenta la schimbarea rutinelor.

Conform specialistilor americani, 60% dintre copiii cu autism sufera si de o tulburare de limbaj, iar 30% au simptome specifice ADHD. De altfel, deseori, simptomele autismului si ale ADHD se suprapun. De cealalta parte, multi copii diagnosticati cu ADHD au si comportamente de tip autist, insa insuficiente pentru a determina un diagnostic de tulburare de spectru autist.

Unele studii concluzioneaza ca varsta parintilor reprezinta un factor in autismul copiilor. Astfel, se crede ca acei copii nascuti din mame cu varsta de peste 35 de ani si tati de peste 40 de ani au un risc mai mare de autism. Un risc mai mare ar putea exista si daca mama s-a confruntat, in timpul sarcinii, cu obezitate, hipertensiune arteriala sau diabet. Pe de alta parte, luarea de suplimente de acid folic inainte de a ramane insarcinata si in primele saptamani de sarcina ar putea avea un rol protector. Acestea sunt ipoteze stabilite dupa un numar limitat de studii si necesita cercetari amanuntite, pentru a fi validate.

Copiii care au tulburari de spectru autist au nevoie de atentie, dragoste si rabdare, ca orice copil, chiar daca nu sunt capabili sa comunice acest lucru. Studiile arata ca implicarea parintilor si a altor persoane apropiate in terapia copiilor bolnavi da rezultate foarte bune. Terapia intensiva, inca de la varsta de doi ani, cu implicarea parintilor, poate reduce semnificativ simptomele asociate autismului, datorita plasticitatii cerebrale, specifice in perioada de dezvoltare timpurie.

Autismul nu are antidot, insa diagnosticarea timpurie a bolii, precum si interventia intensiva, prin terapie comportamentala si de comunicare, ajuta la imbunatatirea calitatii vietii.